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Análisis de Costo-Efectividad de las Estrategias de Tamización de Cáncer Colorrectal en Colombia

  • Carlos Eduardo Pinzon Florez
    Correspondence
    Autor de correspondencia: Carlos Eduardo Pinzon Florez, Doctorado en Sistemas de Salud. Centro de Investigación en Sistemas de Salud, Universidad No. 655 Colonia Santa María Ahuacatitlán, Cerrada Los Pinos y Caminera, Cuernavaca, Mor. México C. P. 62100. Tel. (777)329 3000, Celular: 7773041171; Fax: (777) 3293000 ext. 5204.
    Affiliations
    Doctorado en Sistemas de Salud, Centro de Investigación en Sistemas de Salud, Instituto Nacional de Salud Publica de México, Cuernavaca, México
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  • Diego Rosselli
    Affiliations
    Maestría en economía de la salud. Departamento de Epidemiologia Clínica y Bioestadística, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia
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  • Oscar Andrés Gamboa Garay
    Affiliations
    Maestría en economía, Departamento de análisis, Subdirección de Investigaciones, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, Colombia
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Open ArchivePublished:October 22, 2012DOI:https://doi.org/10.1016/j.vhri.2012.09.006

      Abstract

      Objective

      To evaluate the cost-effectiveness of different screening strategies for colorectal cancer in Colombia.

      Methods

      We designed a Markov model to compare the clinical and economic impact in terms of reducing the incidence and mortality from colorectal cancer (CRC). Six screening strategies for adults were compared: fecal occult blood (FOBT) immunochemical and guaiac type, conventional colonoscopy, flexible sigmoidoscopy, and FOBT guaiac and immunochemical type more sigmoidoscopy. We used the third-party payer perspective, including only direct costs, the time horizon was the life expectancy of the Colombian population. We estimated cost-effectiveness ratios (CERs) and incremental cost-effectiveness (ICER). Were performed deterministic sensitivity analysis and probabilistic. We applied a discount rate of 3% in the costs and health outcomes.

      Results

      The screening strategy more cost-effective was the FOBT biennial guaiac type. The cost per life year gained was US$10,347.37, US$18,380.64, and US$45,158.05. For FOBT guaiac biennial, FOBT guaiac annual and FOBT inmunoquímica biennial respectively. The ICER is sensitive to the percentage of false positive test for FOBT guaiac type values greater than 10%, and the cost of the test.

      Conclusions

      The screening strategy more cost-effective for Colombia is the FOBT biennial guaiac type, using as a threshold the gross domestic product (GDP) per capita in Colombia.

      Palabras clave

      INTRODUCCIÓN

      El cáncer colorrectal (CCR) es un problema de salud pública importante en países desarrollados, en donde ocupa el segundo puesto en incidencia por patologías oncológicas [
      • Ferlay J.
      • Shin H.R.
      • Bray F.
      • et al.
      DM. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008.
      ]. En Colombia, según el estudio de incidencia estimada de cáncer, el CCR ocupa el 4° lugar en incidencia entre todos los cánceres para ambos sexos, mostrando una tendencia al alza [
      • Piñeros M.
      • Murillo R.
      Incidencia de cáncer en Colombia: Importancia de las fuentes de información en la obtención de cifras estimativas.
      ]. De acuerdo con la información presentada por el Instituto Nacional de Cancerología (INC) en relación a la mortalidad por cáncer según sexo en Colombia durante el periodo 2000-2002, el CCR presentó una tasa cruda por 100.000 habitantes de 5 y 6 para hombres y mujeres, respectivamente [

      Ferlay J., Bray F., Pisani P., Parkin D. Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide. GLOBOCAN 2002. Lyon: IARC; 2004. Report No.: 20.

      ].
      Ángel y colaboradores [
      • Angel L.
      • Giraldo A.
      • Pardo C.
      Mortalidad por cánceres del aparato digestivo en Colombia entre 1980 y 1998. Análisis de tendencias y comparación regional.
      ] en el año 2004 publicaron proyecciones no ajustadas para Colombia, sobre la mortalidad de enfermedades gastrointestinales oncológicas, y estimaron que para el año 2045 la incidencia del CCR se igualará a la del cáncer gástrico [
      • Piñeros M.
      • Murillo R.
      Incidencia de cáncer en Colombia: Importancia de las fuentes de información en la obtención de cifras estimativas.
      ,
      • Angel L.
      • Giraldo A.
      • Pardo C.
      Mortalidad por cánceres del aparato digestivo en Colombia entre 1980 y 1998. Análisis de tendencias y comparación regional.
      ]. En el año 2002, GLOBOCAN informo las tasas crudas de incidencia según sexo para CCR por cada 100.000 habitantes de 8,2 para hombres y 11,6 para mujeres [

      Ferlay J., Bray F., Pisani P., Parkin D. Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide. GLOBOCAN 2002. Lyon: IARC; 2004. Report No.: 20.

      ]. Las tasas de mortalidad para el mismo período fueron 6,0 por 100.000 habitantes para ambos sexos. La carga de la enfermedad del CCR en nuestro país tiene además un segundo ítem independiente a su incidencia o mortalidad, se trata de la consulta en estadios tardíos de la enfermedad, escenario que impone una medicina intervencionista y rehabilitadora [

      Ferlay J., Bray F., Pisani P., Parkin D. Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide. GLOBOCAN 2002. Lyon: IARC; 2004. Report No.: 20.

      ,
      • Angel L.
      • Giraldo A.
      • Pardo C.
      Mortalidad por cánceres del aparato digestivo en Colombia entre 1980 y 1998. Análisis de tendencias y comparación regional.
      ], además de unos costos médicos elevados.
      Diferentes tecnologías de tamización de CCR en países desarrollados (Europa y Estados Unidos), han demostrado disminuir la mortalidad por este cáncer hasta en un 60% en el mejor de los escenarios [
      • Pignone M.
      • Rich M.
      • Teutsch S.M.
      • et al.
      Screening for colorectal cancer in adults at average risk: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force.
      ]. Independiente de las condiciones epidemiológicas del CCR en Colombia, que difieren de las de países desarrollados, y debido a nuestros indicadores de incidencia y mortalidad inferiores, es necesario contemplar la tamización como una estrategia útil en la detección temprana de la enfermedad, pero a una costo-efectividad que no se ha estudiado [
      • Pignone M.
      • Rich M.
      • Teutsch S.M.
      • et al.
      Screening for colorectal cancer in adults at average risk: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force.
      ]. A esto se suma que la población Colombiana se encuentra inmersa en condiciones culturales de occidentalización debido a un importante proceso de transición demográfica y epidemiológica, hecho reflejado en la tendencia ascendente de la incidencia y mortalidad por ésta enfermedad [
      • Walsh J.
      • Terdiman J.
      Colorectal cancer screening scientific review.
      ,
      • Beltrán O.
      ¿Está cambiando la epidemiología del cáncer de colon en Colombia?.
      ,
      • Cardona H.J.
      • Otero W.
      • Forero E.A.
      • Gutiérrez O.
      Significado de los pólipos en colon distal, en una población de un país en vía de desarrollo: prevalencia y asociación con neoplasia proximal sincrónica.
      ].
      Teniendo en cuenta el potencial impacto de las tecnologías de tamización del CCR y el perfil epidemiológico del CCR con la demostrada tendencia ascendente de la enfermedad en nuestro país, este estudio tiene por objetivo evaluar la costo-efectividad de la tamización en CCR en Colombia.

      MÉTODOS

       Tipo de estudio

      Se desarrolló un estudio de costo efectividad, diseñando un modelo de Markov que simula la historia natural del CCR, incluyendo 8 estadios transicionales y un estadio absorbente, los desenlaces incluidos fueron reducción de la mortalidad por CCR, años de vida ganados y costo de tiempo de vida [
      • Drummond M.F.
      • Cooke J.
      • Walley T.
      Economic evaluation in healthcare decision-making: evidence from the UK.
      ].

       Modelo de historia natural

      Un modelo de Markov se construyó de acuerdo a las 8 estados que representan la historia natural del CCR: Normal, pólipo<10 mm, pólipo>10 mm, carcinoma in situ, CCR local, CCR regional, CCR metastásico, y muerte (Fig. 1). El modelo se resolvió mediante la simulación a nivel de cohorte, incluyendo 100.000 individuos que fueron ingresados al modelo, a la edad de los 20 anos, en el estado normal, pasando por los diferentes estados de enfermedad de manera secuencial en ciclos anuales hasta la muerte debido a cualquier evento relacionado con la enfermedad o hasta la esperanza de vida (76 años). La simulación tiene en cuenta la posibilidad de presentar dos pólipos sincrónicos, además, un paciente puede experimentar efectos adversos por las estrategias de tamización o las intervenciones clínicas. Las probabilidades de transición anuales se calcularon siguiendo las recomendaciones de Miller [
      • Drummond M.F.
      • O’Brien B.
      • Stoddart G.L.
      • Torrance G.L.
      Methods for economic evaluation of health care programmes.
      ].
      Figure thumbnail gr1
      Figura 1Modelo de historia natural de cáncer colorrectal.

       Supuestos del modelo de historia natural de la enfermedad y las estrategias de tamización

      • La tamización se inicia y termina a los 50 y 70 años de edad respectivamente [
        • Walsh J.
        • Terdiman J.
        Colorectal cancer screening scientific review.
        ].
      • La probabilidad de desarrollar pólipo fue dependiente de la edad.
      • La muerte por cáncer solo ocurre una vez la persona haya alcanzado el estado metastásico.
      • Se permite que un individuo tenga hasta dos pólipos adenomatosos al mismo tiempo, los cuales siguen su historia natural a cáncer bajo las mismas probabilidades de progresión.
      • Una vez se está en los estados de cáncer no es posible regresar a los estados previos.
      • Los dos estados absorbentes del modelo son muerte por cáncer y muerte por otras causas.
      • La progresión de pólipo a cáncer ocurre solo en pólipos mayores a 10 mm [
        • Cardona H.J.
        • Otero W.
        • Forero E.A.
        • Gutiérrez O.
        Significado de los pólipos en colon distal, en una población de un país en vía de desarrollo: prevalencia y asociación con neoplasia proximal sincrónica.
        ].
      • Para las estrategias con guayaco se asume total adherencia a las recomendaciones de la dieta para evitar falsos positivos.
      • En las personas con pólipos detectados y tratados se asume que el seguimiento fue del 100%.
      • Las probabilidades de seguimiento (personas que asistan a las consultas de diagnostico y tratamiento) fue del 70%.
      • Las coberturas de la tamización para las diferentes estrategias fueron: 50% para la colonoscopia, 70% para la SOMF y 40% para la sigmoidoscopía [
        • Pignone M.
        • Rich M.
        • Teutsch S.M.
        • et al.
        Screening for colorectal cancer in adults at average risk: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force.
        ]. En las estrategias combinadas la cobertura correspondió a la de cada una de las estrategias.
      • El seguimiento de las personas con antecedentes de pólipo es con colonoscopia cada tres años.
      • La especificidad de la colonoscopia se asume del 100%.

       Estrategias de tamización

      Se incluyeron las siguientes estrategias de tamización:
      • 1.
        SOMF tipo guayaco anual.
      • 2.
        SOMF tipo guayaco bienal.
      • 3.
        SOMF tipo inmunoquímica anual.
      • 4.
        SOMF tipo inmunoquímica bienal.
      • 5.
        Colonoscopia convencional cada 10 años.
      • 6.
        Sigmoidoscopía flexible cada 5 años.
      • 7.
        SOMF tipo guayaco anual más sigmoidoscopía cada 5 anos
      • 8.
        SOMF tipo inmunoquímica anual más sigmoidoscopía cada 5 anos.

       Datos clínicos

      Se realizo una revisión sistemática de la literatura relacionada con la eficacia y seguridad clínica de las estrategias de tamización de cáncer colorrectal en adultos (los términos de búsqueda se ilustran en el anexo 1 a Material Complementario a http://dx.doi.org/10.1016/j.vhri.2012.09.006). Las fuentes de información fueron la librería Cochrane (bases de datos de Revisiones Sistemáticas y, Registro de Ensayos Clínicos) Medline (enero 1966 hasta junio de 2011), y LILACS (hasta junio de 2011). Adicionalmente, se hizo una búsqueda de citas bibliográficas de la búsqueda inicial. Se consultaron a expertos en el área, y se identificaron estudios en curso o próximos de publicación en el Registro de Estudios Clínicos (www.clinicaltrials.gov). Los criterios de inclusión fueron: revisiones sistemáticas o ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECC) que evalúen la eficacia y características operativas de las diferentes estrategias de tamización para cáncer colorrectal (sangre oculta en materia fecal tipo guayaco e inmunoquímica, la colonoscopia convencional, la sigmoidoscopía flexible, sangre oculta en materia fecal tipo guayaco más sigmoidoscopía y la prueba de sangre oculta en material fecal tipo inmunoquímica más sigmoidoscopía) en adultos sanos. No hubo restricción por idioma. La calidad de los ECA se evaluó con la escala de evaluación de riesgo de sesgo para los estudios de intervención propuesto por la colaboración Cochrane, de manera pareada (13). Los estudios se clasificaron de una manera general, sin riesgo de sesgo, con riesgo de sesgo no claro, o con riesgo de sesgo alto (
      • Sterne J.
      • Egger M.
      • Moher D.
      Addressing reporting biases.
      ) (Anexo 2 a Material Complementario a http://dx.doi.org/10.1016/j.vhri.2012.09.006).Tabla 1
      Tabla 1Datos usados en el análisis.
      VariableDeterminístico
      Rangos usados en los análisis de sensibilidad determinísticos.
      ProbabilísticoFuente
      BaseRangoDistribuciónParámetros
      Probabilidad de prevalencia de pólipos adenomatosos menores y mayores de 10 mm (Distribución Normal)0,02120,01520,0272Βα=2,09; β=96,90(21)
      Probabilidad de prevalencia de cáncer insitu0,00150,00060,0024Βα=0,14; β=98,85(22-26)
      Probabilidad de prevalencia de cáncer local0,00150,00040,0016Βα=0,09; β=98,90(22-26)
      Probabilidad de progresión de adenoma menor 10 mm a adenoma mayor o igual de 10 mm.0,02750,0150,04βα=2,72; β=96,27(17)
      Probabilidad de progresión de adenoma mayor o igual 10 mm a cáncer insitu0,03850,00010,001Βα=3,81; β=95,18(17)
      Probabilidad de progresión de cáncer insitu a cáncer local0,60,3010,899Βα=59,4; β=39,6(17)
      Probabilidad de progresión de cáncer local a cáncer regional0,65050,4010,9Βα=64,39; β=34,60(17)
      Probabilidad de progresión de cáncer regional a cáncer metastático0,8750,751Βα=86,62; β=12,37(17)
      Probabilidad de síntomas anuales para adenomas0,025500,051Βα=2,52; β=96,47(21)
      Probabilidad de síntomas anuales para cáncer insitu0,10050,0510,15(16)
      Probabilidad de síntomas anuales para cáncer local0,2250,1010,349Βα=22,27; β=76,72(16)
      Probabilidad de síntomas anuales para cáncer regional0,6250,4510,799Βα=61,87; β=37,12(16)
      Probabilidad de síntomas anuales para cáncer metastático0,85050,7011Βα=84,19; β=14,80(16)
      Probabilidad de recaída post-tratamiento cáncer local0,12450,11180,1372Βα=11,88; β=87,12(27,28)
      Probabilidad de recaída post-tratamiento cáncer regional (distancia ó local )0,50950,26070,9968Βα=155,08; β=149,00(7,28)
      Probabilidad de colonoscopia completa0,89Uniformeα=0,80;b=0,98Opinión de expertos
      Probabilidad de sangrado durante la Polipectomía0,0100,02Βα=0,99; β=98,01(29-31)
      Probabilidad de perforación durante la Polipectomía0,0030,0010,005Βα=0,29; β=98,70(32)
      Probabilidad de sangrado durante la colonoscopia0,0002900,0009Βα=0,06; β=199,97(29)
      Probabilidad de perforación durante la colonoscopia0,001050,00010,002Βα=0,10; β=98,89(32)
      Probabilidad de complicación por dehiscencia de la sutura posterior a colectomía0,03550,0210,05Βα=3,51; β=95,48(33)
      Probabilidad de muerte por perforación0,0490,010,15βα=7,92; β=91,08(32)
      Probabilidad de muerte por complicaciones de colectomía (Dehiscencia)0,4050,210,6Βα=40,09; β=58,90(33)
      Características de las pruebas de tamización
      Prueba de guayaco
      Sensibilidad
      Adenomas menores de 10 mm.0,11960,110,45Βα=5,63; β=41,50(34-40)
      Adenomas mayores de 10 mm.0,31920,250,56Βα=2,05; β=4,39(35,36)
      Cáncer colorrectal0,53480,40,63Βα=1,86; β=1,62(33-36)
      Especificidad
      Adenomas menores de 10 mm.0,9340,50,99Βα=15,85; β=1,12(33-36)
      Adenomas mayores de 10 mm0,93960,730,95Βα=31,50; β=2,02(33-36)
      Cáncer colorrectal0,94810,830,97βα=34,69; β=1,89(33-36)
      Prueba de inmunoquímica
      Sensibilidad
      Adenomas menores de 10 mm0,22530,180,52βα=0,63; β=2,16(33-36)
      Adenomas mayores de 10 mm0,45980,320,59βα=3,40; β=3,99(33-36)
      Cáncer colorrectal0,57120,420,67βα=0,99; β=0,74(33-36)
      Especificidad
      Adenomas menores de 10 mm0,94230,890,98βα=46,70; β=2,85(33-36)
      Adenomas mayores de 10 mm0,95560,80,97βΑ=156,62; β=7,27(33-36)
      Cáncer colorrectal0,95090,830,97βα=51,95; β=2,68(33-36)
      Colonoscopia
      Sensibilidad
      Adenomas menores de 10 mm (Uniforme)0,9350,680,93βα=0,88; β=0,99(33-36)
      Adenomas mayores de 10 mm (Uniforme)0,940,870,98βα=0,88; β=1(33-36)
      Cáncer colorrectal0,980,91βα=0,96; β=1(33-36)
      Sigmoidoscopía
      Sensibilidad
      Adenoma menores de 10 mm0,70,550,82βα=64,39; β=34,60(33-36)
      Adenoma mayores de 10 mm0,950,850,96βα=0,88; β=1(33-36)
      Cáncercolorrectal0,950,750,99βα=0,88; β=1(33-36)
      Especificidad
      Adenomas menores de 10 mm0,980,90,98βα=0,96; β=1(33-36)
      Adenomas mayores de 10 mm0,980,90,99βα=0,96; β=1(33-36)
      Cáncer colorrectal0,980,90,99βα=0,96; β=1(33-36)
      Distribuciones usadas en los análisis de sensibilidad probabilísticos.
      low asterisk Rangos usados en los análisis de sensibilidad determinísticos.

       Datos de costos

      Se empleo la perspectiva del tercero pagador, incluyendo únicamente costos directos asociados a las intervenciones en evaluación, al manejo de los eventos adversos asociados a éstas, el tratamiento de los pólipos y el cáncer en sus diferentes estadios. Los costos fueron estimados con la metodología caso tipo, en la cual los recursos (manejo medico, eventos adversos, recaídas, entre otros) fueron identificados, cuantificados y valorados monetariamente. Para la identificación se revisaron protocolos de manejo, los recursos identificados, fueron validados por expertos clínicos. Para la cuantificación se constituyo un panel de expertos multidisciplinario (oncólogos, radioterapeutas, cirujanos coloproctólogos y expertos en metodología) quienes estimaron las frecuencias de uso de los recursos. La valoración monetaria para los procedimientos, se realizo utilizando el Manual tarifario oficial del seguro obligatorio de accidentes de transito (SOAT) de Colombia y para los medicamentos, la base de datos del sistema de información de precios de medicamentos (SISMED) del Ministerio de Salud de Colombia [

      Decreto 2423 de 1996. Manual tarifario SOAT 2010.

      ,

      Manual de tarifas de la entidad promotora de salud del estado. Manual ISS 2001.

      ]. La conversión de los costos se realizo tomando en cuenta el promedio de la tasa cambiaria del año 2010, 1 US$ = 1946,08 Col$ (Tabla 2).
      Tabla 2Costos incluidos en el modelo (tarifas SOAT).
      VariableBaseRango
      Tamización
      SOMF tipo guayaco$8.81$3.97$13.03
      SOMF tipo inmunoquímica$17.49$7.81$26.07
      Sigmoidoscopía$129.61$103.69$155.53
      Colonoscopia$252.71$202.17$303.25
      Pólipos$1,816.16$1,452.93$2,179.39
      Cáncer colorrectal
      Cáncer in situ$1,829.51$1,463.61$2,195.41
      Cáncer local
      Tratamiento$3,039.20$2,431.36$3,647.04
      Primer ano$2,945.82$2,356.65$3,534.98
      Seguimiento anual$175.74$140.60$210.89
      Cáncer regional
      Tratamiento$10,706.73$8,565.39$12,848.08
      Primer ano$10,471.81$8,377.45$12,566.17
      Seguimiento anual$234.93$187.94$281.91
      Recaída cáncer regional$14,023.10$11,218.48$16,827.72
      Cáncer metastásico
      Tratamiento$27,522.71$22,018.17$33,027.25
      Primer ano$26,677.05$21,341.64$32,012.46
      Seguimiento anual$5,335.41$4,268.33$6,402.49
      Cáncer rectal
      Cáncer in situ$1,829.51$1,463.61$2,195.41
      Cáncer local
      Tratamiento$4,949.00$3,959.20$5,938.80
      Primer ano$4,124.16$3,299.33$4,949.00
      Seguimiento anual$876.31$701.05$1,051.58
      Cáncer regional
      Tratamiento$10,096.17$8,076.94$12,115.41
      Primer ano$9,785.96$7,828.77$11,743.15
      Seguimiento anual$323.64$258.91$388.37
      Recaída cáncer regional$14,023.10$11,218.48$16,827.72
      Cáncer metastásico
      Tratamiento$28,018.21$22,414.57$33,621.85
      Primer ano$22,414.57$17,931.66$26,897.48
      Seguimiento anual$1,568.48$1,254.78$1,882.17

       Análisis

      Se utilizó, como unidad de la efectividad, los años de vida ganados. Se calcularon RCE y RCEI, definida esta última, como el cociente entre las diferencias de costos, sobre la diferencia de efectos [

      World Health Organization. Macroeconomics and Health: Investing in health for economic development. Report of the Comission on Macroeconomics and Health. 2001. Edited Book.

      ]. Se estimo la frontera eficiente, se realizaron análisis de sensibilidad univariados para los costos, efectos, y los supuestos del modelo. Se realizaron análisis de sensibilidad probabilísticos estimando la curva de aceptabilidad [
      • Briggs A.H.
      Probabilistic analysis of cost-effectiveness models: statistical representation of parameter uncertainty.
      ]. Se utilizo una tasa anual de descuento del 3% aplicada para los costos y los desenlaces en salud (años de vida ganados) [

      World Health Organization. Macroeconomics and Health: Investing in health for economic development. Report of the Comission on Macroeconomics and Health. 2001. Edited Book.

      ]. Todos los análisis se realizaron en el software TreeAge, versión 2009 [

      TreeAge Pro [computer program]. Version Data 9 Williamstown, MA, USA; 2009.

      ].

      RESULTADOS

       Validación del modelo

      Los resultados de la simulación de cohorte en términos de tasas de incidencia y mortalidad por cáncer colorrectal, fueron comparados con los reportados por el registro poblacional de cáncer de la ciudad de Cali. El modelo fue ajustado hasta obtener tasas similares por grupos de edad. Las tasas simuladas y observadas se observan en la Figura 2.
      Figure thumbnail gr2
      Figura 2Tasas de incidencia y mortalidad por CCR, simuladas y observadas para Colombia.

       Costo-efectividad

      La estrategia de tamización, sigmoidoscopía cada 5 años más SOMF tipo inmunoquímica anual fue la más eficaz y más costosa, obtuvo 21,82 años a un costo de US$256,60 por paciente. La estrategia menos eficaz y menos costosa fue la SOMF tipo guayaco bienal, obtuvo 21,81 años a un costo de US$109,35 por paciente. En la Figura 3 se muestra la frontera eficiente; las estrategias que se encuentran sobre la curva y por lo tanto, las que estarían sujetas a elección, fueron: SOMF tipo guayaco bienal y anual, SOMF tipo inmunoquimica anual y sigmoidoscopía más SOMF inmuniquímica anual. Las RCEI para estas estrategias se muestran en la Tabla 3.
      Tabla 3Costos, años de vida ganados, razones de costo-efectividad y costo-efectividad incremental para la tamización en CCR.
      EstrategiaCostoCosto incrementalEfectividad (AVG)
      AVG: año de vida ganado
      Efectividad incrementalC/ERCEI
      Resultados con descuento
      No tamización$109.36$21.82$5.01
      SOMF guayaco bienal$131.78$22.42$21.820,00217$6.04$10,347.43
      SOMF inmunoquímica bienal$151.21$19.43$21.820,00043$6.93$45,158.29
      SOMF guayaco anual$152.65$1.44$21.820,00008$7.00$18,380.74
      SOMF inmunoquímica anual$182.94$30.29$21.820,00034$8.38$89,644.82
      Sigmoidoscopía cada 5 años$194.36$11.42$21.82-0,00096$8.91Dominada
      Colonoscopia cada 10 años$221.53$38.59$21.82-0,00025$10.15Dominada
      Sigmoidoscopía (5 años) + SOMF Guayaco (anual)$230.20$47.26$21.820,00008$10.55$624,596.35
      Sigmoidoscopía (5 años) + SOMF inmunoquímica (anual)$256.61$26.41$21.820,00019$11.76$141,697.97
      Resultados sin descuento
      No tamización$386.15$39.30$9.83
      SOMF guayaco bienal$437.82$51.68$39.310,0096$11.14$5,396.95
      SOMF inmunoquímica bienal$499.53$61.71$39.310,0019$12.71$32,172.93
      SOMF guayaco anual$503.05$3.52$39.310,0003$12.80$10,410.17
      SOMF inmunoquímica anual$601.94$98.89$39.310,0015$15.31$65,929.07
      Sigmoidoscopía cada 5 años$638.08$36.14$39.31-0,0043$16.23Dominada
      Colonoscopia cada 10 años$703.72$101.78$39.31-0,0012$17.90Dominada
      Sigmoidoscopía (5 años) + SOMF Guayaco (anual)$748.77$146.83$39.310,0003$19.05$491,161.30
      Sigmoidoscopía (5 años) + SOMF inmunoquímica (anual)$834.55$85.78$39.310,0008$21.23$104,441.79
      Razones de costo-efectividad (C/E)
      Razones de costo-efectividad incremental (RCEI)
      SOMF (Sangre oculta en materia fecal)
      1 dolar= $1946,99 pesos Colombianos.
      low asterisk AVG: año de vida ganado
      Siguiendo la recomendación de la OMS en relación al producto interno bruto (PIB) como umbral de costo-efectividad, una estrategia sería muy costo-efectiva si el costo por año de vida ajustado por discapacidad (AVAC) es menor al PIB, costo-efectiva si está entre 1 a 3 veces el PIB y no costo efectiva si es mayor a 3 veces el PIB [

      World Health Organization. Macroeconomics and Health: Investing in health for economic development. Report of the Comission on Macroeconomics and Health. 2001. Edited Book.

      ]. El PIB de Colombia en el 2009 fue de US$5,683.30, usando los criterios mencionados anteriormente, la estrategia con SOMF con guayaco bienal sería la única estrategia costo-efectiva, el costo adicional por año de vida ganado para ésta fue de US$10.347,37 (Tabla 3, Fig. 3).

       Análisis de Sensibilidad

      Análisis de sensibilidad a una vía. Los resultados fueron sensibles al costo de las estrategias de tamización. La estrategia de tamización SOMF tipo guayaco bienal, es eficiente si el costo de la prueba es menor de US$4,10, la estrategia SOMF tipo inmunoquímica es rentable si el costo por prueba es menor de US$12,84. Cuando la prueba SOMF tipo inmunoquímica tiene un costo por debajo de US$5,13 por prueba, la estrategia con un intervalo bienal es la más eficiente.
      Las estrategias con SOMF con guayaco fueron sensibles al porcentaje de falsos positivos; para valores superiores al 12% las estrategias con guayaco son dominadas por las estrategias con inmunoquímica.. La sensibilidad de la prueba guayaco solo modifica la RCEI en el estado de adenoma menor a 10 mm. El seguimiento afecta un poco más la efectividad de las estrategias que la cobertura. Las coberturas de las pruebas de la colonoscopia y sigmoidoscopía no modifican la RCEI en ninguno de los rangos establecidos, la cobertura de la SOMF tipo guayaco genera un ligero efecto en la RCEI. El seguimiento sí puede mejorar la RCEI de la mayoría de las pruebas propuestas en este estudio (Tabla 4).
      Tabla 4Análisis de sensibilidad determinístico.
      RAZON DE COSTO EFECTIVIDAD INCREMENTAL (RCEI)
      IntervaloSOMF Guayaco bienalSOMF Guayaco anualSOMF Inmunoquímica anualSOMF Inmunoquímica bienalSigmoidoscopía 5 años + SOMF Inmunoquímica anual
      Cobertura sangre oculta en materia fecal
      0.43$ 8,747$ 28,228$ 52,685(Dominancia extendida)$ 163,180
      50$ 9,210$ 31,415$ 60,917(Dominancia extendida)$ 189,361
      60$ 9,807$ 36,104$ 74,166(Dominado)$ 231,740
      70$ 10,351$ 41,070$ 89,772(Dominancia extendida)$ 281,546
      80$ 10,850$ 46,320$ 108,191(Dominancia extendida)$ 339,622
      90$ 11,308$ 51,860$ 129,979(Dominancia extendida)$ 406,812
      100$ 11,754$ 62,237$ 155,814$ 55,177$ 483,944
      Sensibilidad SOMF guayaco adenoma menor 10mm
      0.11$ 9,824$ 40,087$ 92,942(Dominado)$ 281,142
      0.15$ 12,122$ 69,945$ 78,142$ 37,695$ 281,142
      0.2$ 14,624(Dominancia extendida)$ 76,221$ 25,176$ 281,142
      0.25(Dominancia extendida)(Dominancia extendida)$ 76,221$ 16,116$ 281,142
      Sensibilidad SOMF guayaco adenoma mayor 10mm
      0.25$ 12,291(Dominado)$ 76,221$ 28,668$ 281,142
      0.3$ 10,728$ 40,352$ 81,216(Dominancia extendida)$ 281,142
      0.35$ 9,608$ 42,637$ 112,207(Dominancia extendida)$ 281,142
      0.4$ 8,501$ 45,984$ 179,790(Dominado)$ 281,142
      0.45$ 7,688$ 49,483(Dominancia extendida)(Dominado)$ 445,058
      0.5$ 6,868$ 54,403(Dominancia extendida)(Dominado)$ 1,628,589
      0.55$ 6,255$ 59,465(Dominado)(Dominado)(Dominado)
      Sensibilidad SOMF inmunoquímica menor 10 mm
      0.18$ 10,347$ 61,480$ 76,374$ 35,887$ 281,803
      0.25$ 10,347$ 41,031$ 96,908(Dominado)$ 281,280
      0.3$ 10,347$ 41,031$ 106,338(Dominado)$ 282,285
      0.35$ 10,347$ 41,031$ 112,424(Dominado)$ 283,675
      0.4$ 10,347$ 41,031$ 118,161(Dominancia extendida)$ 285,808
      0.45$ 10,347$ 41,031$ 122,619(Dominancia extendida)$ 288,285
      Sensibilidad Colonoscopia adenoma menor 10 mm
      0.8$ 10,147$ 40,639$ 89,199(Dominancia extendida)$ 281,026
      0.85$ 10,483$ 41,293$ 89,932(Dominancia extendida)$ 281,216
      0.9$ 10,812$ 41,924$ 90,592(Dominancia extendida)$ 281,387
      0.93$ 10,974$ 42,230$ 90,898(Dominancia extendida)$ 281,468
      Sensibilidad Colonoscopia adenoma mayor 10 mm
      0.9$ 10,590$ 41,025$ 89,431(Dominancia extendida)$ 278,346
      0.95$ 10,207$ 41,041$ 89,793(Dominancia extendida)$ 282,844
      0.98$ 10,015$ 41,062$ 90,029(Dominancia extendida)$ 285,282
      Sensibilidad sigmoidoscopía menor 10 mm
      0.75$ 10,347$ 41,031$ 89,644(Dominancia extendida)$ 281,323
      0.8$ 10,347$ 41,031$ 89,644(Dominancia extendida)$ 281,310
      0.82$ 10,347$ 41,031$ 89,644(Dominancia extendida)$ 281,302
      Sensibilidad sigmoidoscopía mayor a 10 mm
      0.9$ 10,347$ 41,031$ 89,644(Dominancia extendida)$ 261,556
      0.95$ 10,347$ 41,031$ 89,644(Dominancia extendida)$ 253,382
      0.96$ 10,347$ 41,031$ 89,644(Dominancia extendida)$ 252,068
      Especificidad SOMF guayaco menor 10 mm
      0.8$ 16,116(Dominado)$ 76,221(Dominado)$ 281,142
      0.85$ 16,116(Dominado)$ 76,221(Dominado)$ 281,142
      0.9$ 14,419(Dominancia extendida)$ 76,221$ 24,128$ 281,142
      0.95$ 8,233$ 35,816$ 116,704(Dominado)$ 281,142
      Especificidad SOMF inmunoquímica menor 10 mm
      0.89$ 10,347$ 41,031$ 89,644(Dominancia extendida)$ 281,142
      0.95$ 10,347$ 41,031$ 89,644(Dominancia extendida)$ 281,142
      0.99$ 10,347$ 41,031$ 89,644(Dominancia extendida)$ 281,142
      Costo prueba SOMF guayaco
      7735$ 6,738$ 31,952$ 126,466(Dominado)$ 281,142
      8000$ 6,907$ 32,377$ 124,742(Dominado)$ 281,142
      9000$ 7,245$ 33,227$ 121,294(Dominado)$ 281,142
      10000$ 7,752$ 34,502$ 116,123(Dominado)$ 281,142
      15000$ 9,611$ 39,178$ 97,159(Dominado)$ 281,142
      20000$ 11,470$ 67,712$ 78,196$ 39,508$ 281,142
      25000$ 13,498(Dominancia extendida)$ 76,221$ 29,297$ 281,142
      Costo prueba SOMF inmunoquímica
      15190(Dominancia extendida)(Dominancia extendida)$ 54,249$ 10,148$ 281,826
      25000$ 10,347(Dominancia extendida)$ 65,641$ 27,816$ 281,471
      30000$ 10,347$ 57,667$ 57,667$ 38,000$ 281,278
      35000$ 10,347$ 41,031$ 95,776(Dominancia extendida)$ 281,085
      Seguimiento
      0.5$ 10,638$ 34,650$ 77,975(Dominado)$ 246,833
      0.6$ 10,342$ 37,415$ 82,822(Dominancia extendida)$ 260,902
      0.7$ 10,347$ 41,031$ 89,644(Dominancia extendida)$ 281,142
      0.8$ 10,542$ 45,383$ 98,210(Dominancia extendida)$ 306,731
      0.9$ 10,864$ 50,502$ 108,477$ 50,416$ 337,428
      1$ 11,277$ 66,677$ 120,520$ 53,755$ 373,322

       Análisis de sensibilidad probabilístico

      Se realizó una simulación de Montecarlo para el desarrollo del análisis probabilístico. Para valores de disponibilidad a pagar menores a US$6,676.93 la tamización no es costo-efectiva. Para valores entre US$6,676.93 a US$25,680.53 la prueba de guayaco bienal es la estrategia más costo efectiva. Para valores entre US$25,680.53 a US$28,248.58 la estrategia con prueba guayaco anual es la más costo-efectiva y para valores mayores a US$102,722.13 la estrategia con prueba inmunoquímica anual es la más costo-efectiva (Fig. 4).
      Figure thumbnail gr4
      Figura 4Curva de aceptabilidad con descuento para las estrategias de tamización para el cáncer colorrectal.

      DISCUSION

      La revisión de la literatura, indica que para individuos asintomáticos mayores de 50 años la SOMF reduce la mortalidad por CCR, y por esta razón se considera como la estrategia óptima de tamización para este grupo de individuos [
      • Pignone M.
      • Rich M.
      • Teutsch S.M.
      • et al.
      Screening for colorectal cancer in adults at average risk: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force.
      ,
      • Walsh J.
      • Terdiman J.
      Colorectal cancer screening scientific review.
      ,
      • Beltrán O.
      ¿Está cambiando la epidemiología del cáncer de colon en Colombia?.
      ,
      • Cardona H.J.
      • Otero W.
      • Forero E.A.
      • Gutiérrez O.
      Significado de los pólipos en colon distal, en una población de un país en vía de desarrollo: prevalencia y asociación con neoplasia proximal sincrónica.
      ,
      • Drummond M.F.
      • Cooke J.
      • Walley T.
      Economic evaluation in healthcare decision-making: evidence from the UK.
      ]. Al comparar la periodicidad de tamización anual y bianual no se reportan diferencias estadísticamente significativa en términos de mortalidad por CCR [
      • Winawer S.J.
      • Zauber A.G.
      • Ho M.N.
      • et al.
      Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. The National Polyp Study Workgroup.
      ]. Sin embargo, aun no hay acuerdo en la elección en la técnica de SOMF y periodicidad en la tamización [
      • Tsoi K.K.
      • Ng S.S.
      • Leung M.C.
      • et al.
      Cost-effectiveness analysis on screening for colorectal neoplasm and management of colorectal cancer in Asia.
      ]. En Colombia, al ser un país con recursos limitados, se hace necesario elegir un programa de tamización que permita un uso eficiente de éstos.
      El estudio encontró que la estrategia más costo-efectiva para Colombia fue la SOMF con guayaco bienal, resultado similar al reportado en el estudio australiano Medical Service Advisor y Committee [
      • Pignone M.
      • Rich M.
      • Teutsch S.M.
      • et al.
      Screening for colorectal cancer in adults at average risk: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force.
      ]. Es importante recordar que el rendimiento de esta prueba depende de una adecuada preparación del paciente [
      • Tsoi K.K.
      • Ng S.S.
      • Leung M.C.
      • et al.
      Cost-effectiveness analysis on screening for colorectal neoplasm and management of colorectal cancer in Asia.
      ]; situación que puede disminuir la adherencia en la tamización al compararla con la técnica inmunoquímica que no presenta este tipo de restricciones. Otro de los aspectos cruciales en la elección de la SOMF consiste en la localización del pólipo o pólipos debido a que las características operativas de las pruebas se modifican por este aspecto [
      • Pignone M.
      • Rich M.
      • Teutsch S.M.
      • et al.
      Screening for colorectal cancer in adults at average risk: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force.
      ].
      Las pruebas de inmunoquímica muestran una RCEI favorable cuando la especificidad de las SOMF disminuye, similar a lo observado en otros estudios [
      • Wu G.H.
      • Wang Y.M.
      • Yen A.M.
      • et al.
      Cost-effectiveness analysis of colorectal cancer screening with stool DNA testing in intermediate-incidence countries.
      ,
      • Whynes D.K.
      • Neilson A.R.
      • Walker A.R.
      • et al.
      Faecal occult blood screening for colorectal cancer: is it cost-effective?.
      ]. Este resultado puede ser importante al momento de escoger una estrategia de tamización en un país con riesgo intermedio de CCR como Colombia, ya que los falsos positivos incrementan los costos de un programa de tamización.
      El modelo fue resuelto a través de simulación de cohorte la cual permite asignar características a una población, se caracterizó a la población en el número de pólipos, la edad, el riesgo de desarrollar adenomas, y la probabilidad de detección de pólipo proximal y distal, entre otras. Esta aproximación permite un cálculo más preciso de las RCEI al simular cómo se comportarían las estrategias de tamización en la población colombiana si éstas fueran incorporadas en la actualidad. Otra ventaja de este estudio correspondió a que se consideraron en el modelo los estadios de la enfermedad de manera separada y la progresión de la enfermedad luego del diagnóstico de acuerdo a lo descrito por Karnon [
      • Loeve F.
      • Boer R.
      • van Oortmarssen G.J.
      • van Ballegooijen M.
      • Habbema J.D.
      The MISCAN-COLON simulation model for the evaluation of colorectal cancer screening.
      ].
      La mayoría de los modelos de costo efectividad para la tamización de CCR simulan una cohorte con edad de inicio de tamización a los 50 años; sin embargo, en este estudio se propuso modelar una cohorte de edad inicial de 20 años con edad de inicio de tamización de 50 años, lo que permitió que el modelo simulara de una manera más precisa el comportamiento de las estrategias de tamización en una población con riesgo de cáncer ajustado y distribuido en términos de tiempo.
      Los costos se identificaron usando casos base, y microcosteo. Esta es una estrategia ampliamente usada, al poseer un registro de pacientes desde el inicio de su diagnóstico en los diferentes estadios permite identificar con mayor detalle en estados avanzados los costos que presentan gran variedad y uso de recursos en el sistema, como es el caso de los costos ocasionados por cuidado paliativo o urgencias.
      Aunque lo ideal es incluir la totalidad de los costos para el programa de tamización, su consecución en nuestro país requiere de estudios adicionales que identifique el gasto de los pacientes ocasionado por su enfermedad. Nuestro estudio solo incluyó costos directos y su perspectiva fue desde el pagador; en este tipo de programas, la aceptabilidad del mismo hace que los esfuerzos en el sistema sean recompensados con seguimiento y tratamientos adecuados disminuyendo así los casos de CCR. La realización de un estudio que incluya los costos para la implementación de un programa de tamización permitirá identificar la inversión de recursos necesaria para prevenir el CCR.
      En futuros estudios una de las características de importancia consiste en incluir al modelo la probabilidad de presencia de pólipos proximales y distales, dado que la presencia de pólipos distales presentan mayor dificultad en el diagnostico en etapas tempranas lo cual hace pensar en mayor probabilidad de progresión. Otras características que pueden ser incluidas en el modelo son el género, diferentes edades de inicio y finalización de tamización y porcentajes de adherencia a los programas.
      La metodología propuesta, teniendo en cuenta el contexto colombiano es la mejor elección para poder obtener información útil en este escenario. Los estudios de costo utilidad pueden dar una respuesta más acertada en términos de lo que la población estuviese dispuesta a invertir por año de vida ganado ajustado por calidad de vida, dado que en el tratamiento del cáncer colorrectal el impacto de dicha intervención en términos de calidad de vida es considerable, sin embargo para el desarrollo de este tipo de estudios en nuestro contexto es necesario previamente estimar o cuantificar los QALY para cada estado de salud en la población Colombiana, dado que la extrapolación de dichas estimaciones de otros contextos es controversial, indirectamente podríamos suponer que la decisión no cambiaria, solo se incrementaría la RCEI dado que la población estaría dispuesta a pagar más por un año de vida ganado ajustado por la calidad de vida generada en este escenario. Por otro lado el desarrollo de estudios económicos tipo costo beneficio, puede tener retos metodológicos y de interpretación que pudiesen limitar su desarrollo o incluso invalidar sus resultados, dado que es difícil valorar en términos monetarios una muerte evitada.

      CONCLUSION

      En conclusión, desde la perspectiva del tercero pagador, nuestro estudio mostró que la estrategia de tamización de sangre oculta en materia fecal tipo guayaco bienal es eficiente para el contexto Colombiano. La eficiencia de la prueba depende de la carga de enfermedad y la especificidad de la prueba. La combinación de la prueba SOMF tipo guayaco y sigmoidoscopía puede ser eficiente, siempre y cuando se garantice el precio de la prueba, así como la cobertura y el seguimiento de los individuos positivos.
      Fuente de apoyo financiero: None.

      MATERIALES COMPLEMENTARIOS

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